karsid.org.tr

Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde toplam 304 sağlık çalışanı arasında yapılan bir araştırmada, tıbbi hataların yaklaşık üçte birinin “yönetim hatası”ndan kaynaklandığı saptandı

Ankara’da yapılan bir araştırmada, doktor ve hemşireler tarafından yapılan tıbbi hata türleri içinde en büyük payı “yönetim hataları”nın oluşturduğu belirlendi.

Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde toplam 304 sağlık çalışanı arasında yapılan bir araştırmada, tıbbi hataların yaklaşık üçte birinin “yönetim hatası”ndan kaynaklandığı saptandı

Ankara’da yapılan bir araştırmada, doktor ve hemşireler tarafından yapılan tıbbi hata türleri içinde en büyük payı “yönetim hataları”nın oluşturduğu belirlendi.

Sağlık kurumlarında hata bildirimi kültürünün gelişmesi için, kurum çalışanları ile yapılacak eğitim çalışmalarında liderlerin bulunmaması halinde, durumun “şikâyet etme-suçluyu bulma” niteliği kazanacağına dikkat çekildi.

Antalya’da yapılan Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi’nde Eylem Kaya Eroğlu ve arkadaşları “Sağlık Çalışanlarının Hata Bildirimi Alanında Eğitilmesi ve Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi” isimli bir araştırma sundu. Hasta güvenliğini tehlikeye sokan olayların bildirilmesi ve hata azaltma sürecinin devamlı kalite geliştirme programlarının ilk basamağı olduğu belirtilen araştırmada, Amerika’daki İlaç Enstitüsünün 2000 yılında yayınladığı analiz raporunda, hastaların %2.9-3.7’sinin önlenebilir tıbbi hatalara maruz kaldığını gösterdiği kaydedildi.

304 sağlık çalışanı incelendi
Ankara Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde tıbbi hata oranını belirlemek amacıyla yapılan araştırmada, burada çalışan 150 doktor ve 154 hemşire incelendi. İnceleme sonucunda, hata bildirimi eğitiminden önce katılımcılar tıbbi hata bildiriminde bulunmamışken, 5 aylık uygulama döneminde 21 tıbbi hatanın bildirildiği dile getirildi. Buna göre, tıbbi hataların %33’lük kısmını yönetim hataları oluştururken, bunu düşmeler, bakım süreci hataları, ilaç hataları ve iletişim hataları takip etti.

Araştırmada, güvenlik kültürünün oluşturulmasında kurum çalışanlarında var olan olumsuz ön yargıları yıkmanın kolay olmadığı vurgulanırken, çalışanlar arasında hata raporlamalarının birbirlerini şikâyet etme mekanizması olarak kullanılabileceği endişesinin yaygın olduğu belirtildi.

Bu durumun, kurumlarda yapılan tıbbi hataların üstünün kapatılmaya çalışılması şeklinde kendini gösterdiği dile getirilirken, hata bildirim kültürünün gelişmesi için yapılması gerekenler şöyle anlatıldı:

“Bu kültürün gelişmesi için yeterli sayıda ve düzenli aralıklarla eğitimler verilmesi gerekmektedir. Sadece kurum çalışanlarına eğitim vermek yeterli değildir. Liderleri de eğitimlere dahil etmek gerekmektedir. Liderlerin desteğini almadan yapılan bütün iyi niyetli çalışmalar zamanla birbirini şikâyet etme, suçluyu bulma ve cezalandırma süreçlerine dönüşecektir. Kurum güvenlik kültürünün oluşabilmesinde pasif etken gibi görülen hasta ve hasta yakınları takımın bir parçası oldukları ve daha fazla kalite talep etmeleri konusunda bilgilendirilmelidir.”

“Herkes hata yapabilir” mesajı verilmeli
Çalışanlara verilecek eğitimlerin sadece farkındalık yaratma düzeyinde olmasının yeterli olmayacağı, eğitimler sırasında bazı mesajların da verilmesi gerektiği kaydedildi. Bu mesajlardan bazılarının, “Tıbbi hataların varlığı, herkesin hata yapabileceği ya da hataya maruz kalabileceği, bu konuda raporlama, değerlendirme ve düzeltici faaliyetleri içine alan bir sistemin çalışanların görüşlerini alarak oluşturulması, hataların raporlanması, raporların toplanması ve değerlendirilmesinde dikkat edilecek gizlilik ilkesi, önlenmesi veya düzeltilmesi için üst yönetimle paylaşım sonrası cezalandırıcı olmayan yaptırımlar” şeklinde olması gerektiği ifade edildi